Onder de noemer Dicht de kloof riepen vijftien burgemeesters onlangs op om flink te investeren in de zestien meest kwetsbare stedelijke gebieden in Nederland [1]. Deze oproep komt sterk overeen met de aanbevelingen in het advies Een eerlijke kans op gezond leven [2] dat de Raad voor Volksgezondheid & Samenleving (RVS) eerder dit jaar presenteerde.
DOOR Aletta Winsemius, Ellen Grootegoed, Erik Dannenberg, Liesbeth-Noordegraaf-Eelens
In deze zestien kwetsbare gebieden wonen 1 miljoen mensen. Zij hebben te maken met hardnekkige sociale problemen en achterstelling. Het gaat om armoede, werkloosheid, schulden, criminaliteit en te weinig kansen in het onderwijs. Deze problemen hebben gevolgen voor de mentale en fysieke gezondheid. En dat terwijl het met de volksgezondheid in deze gebieden al flink slechter gesteld is dan in de rest van Nederland. De centrale vraag van het advies van de RVS sluit hierbij aan: onder welke landelijke voorwaarden kan de lokale en regionale aanpak van sociale problemen die gezondheidskansen verminderen, gestimuleerd en bevorderd worden.
In dit artikel beschrijven we eerst de aanleiding voor het advies en presenteren we de aanbevelingen. Daarna gaat de aandacht uit naar de rol van werk- en inkomensbeleid bij het terugdringen van gezondheidsachterstanden. Het artikel sluit af met enkele lessen voor de beleids- en uitvoeringspraktijk.
Hardnekkig probleem
De kans op een gezond leven is niet eerlijk verdeeld over alle Nederlanders. Mensen zonder opleiding of met een praktische opleiding leven gemiddeld zeven jaar korter dan mensen met een theoretische opleiding en een hoog inkomen en vijftien jaar langer in minder goede gezondheid [3]. Inwoners van gebieden waar meerdere maatschappelijke problemen samenkomen, hebben een geringere kans op een gezond leven [4]. Deze gezondheidsachterstanden zijn hardnekkig. Al zeker 35 jaar wordt geprobeerd ze te verminderen [5]. Dit heeft niet geleid tot afname. Sterker nog, er zijn aanwijzingen dat de verschillen toenemen. Gezondheidsachterstanden zijn niet alleen onrechtvaardig voor de mensen die het betreft, maar hebben ook nadelige gevolgen voor de samenleving. Denk aan hogere zorgkosten, geringere arbeidsparticipatie, maatschappelijke onvrede over de maatschappelijke oorzaken en spanningen tussen bevolkingsgroepen.
Onderliggende oorzaken
In het advies Een eerlijke kans op gezond leven bepleit de RVS om gezondheidsachterstanden aan te pakken bij de bron: complexe ongelijkheid. Gezondheidsachterstanden concentreren zich niet toevalligerwijs in kwetsbare gebieden. Het is geen optelsom van individuele keuzes. Integendeel, het zijn onderliggende sociale problemen die individuele gezondheidskansen verkleinen. De kans om gezond te leven wordt bijvoorbeeld verregaand ingeperkt door omstandigheden die chronische stress veroorzaken, zoals armoede en schulden. Wetenschappelijk onderzoek laat zien dat chronische stress het ‘doen-vermogen’ van mensen vermindert. Dit is het vermogen om te handelen en vol te houden, ook als het tegenzit [6]. Chronische stress ontregelt het lichaam en het brein, en werkt gewoontegedrag en gevoeligheid voor korte termijn beloning in de hand [7]. Een sigaret uitdrukken of een hamburger afslaan, is vele malen moeilijker als je grote zorgen aan je hoofd hebt.
In ons advies zijn we op zoek gegaan naar de voorwaarden waaronder een aanpak gericht op die onderliggende sociale problemen kan floreren. We gingen te rade bij onderzoekers, beleidsmakers, bestuurders en vertegenwoordigers van landelijke organisaties. Twee regionale programma’s en één lokaal programma legden we onder de loep: Trendbreuk Zuid-Limburg, Kans voor de Veenkoloniën en het Nationaal Programma Rotterdam-Zuid.
Advies van de RVS
De overkoepelende aanbeveling in het advies is om de onderliggende sociale problematiek van gezondheidsachterstanden veel centraler te stellen in beleid en leefstijlgerichte preventie als aanvulling te zien (aanbeveling 1). Dit is uitgewerkt in zes concrete aanbevelingen.
Langdurig, integraal en gebiedsgericht: dat zouden de centrale bouwstenen voor de brede aanpak van gezondheidsachterstanden moeten zijn, zodat het nauw aansluit bij de hardnekkige, complexe en gebied specifieke aard van de problematiek (aanbevelingen 2, 3 en 4). Om dit mogelijk te maken is meer geld nodig en een wettelijke plicht voor gemeenten om gezondheidsachterstanden terug te dringen (5 en 6). Het goedkoper en beter toegankelijk maken van gezonde voeding ondersteunt een brede aanpak van gezondheidsachterstanden (aanbeveling 7).
Rol van werk en inkomen
Voor ons advies bestudeerden we drie programma’s die gezondheidsachterstanden aanpakken met maatregelen binnen en buiten het gezondheidsdomein. De sociale problematiek die wordt bestreden is breed en afhankelijk van de gebied specifieke noden. zijn belangrijke pijlers in alle drie de programma’s en dat is niet verwonderlijk. Het zijn belangrijke voorspellers van gezondheid. Werk draagt bij aan sociale inclusie, participatie en zingeving, wat een positieve weerslag heeft op de gezondheid. Inkomen zorgt voor bestaanszekerheid, mentale ruimte en daarmee mogelijkheden om gezond te leven. Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) bepalen sociale zekerheid, werk en inkomen samen 42 procent van de (ervaren) gezondheid (zie figuur 1). Wetenschappelijk onderzoek levert bewijs dat zowel het verwerven van betaald werk, als het verhogen van het inkomen van mensen in een zwakke sociaaleconomische positie bijdraagt aan verbetering van de gezondheid [8].
Er is een wettelijke plicht nodig voor gemeenten om gezondheidsachterstanden terug te dringen.
Nationaal Programma Rotterdam-Zuid
Deze kennis vormt de basis van het motto dat ‘werk het beste medicijn’ is, zoals Het Nationaal Programma Rotterdam-Zuid het presenteert [9]. De focus op werk blijkt bijvoorbeeld uit de Aan de bak garantie en de baangarantie die het loopbaan oriëntatie- en begeleidingsproject LOB biedt. Er worden afspraken gemaakt tussen opleidingen en werkgevers zodat jongeren na hun opleiding direct aan het werk kunnen. In de zorg, de techniek, de haven of bij defensie. SOFIE, het Stadhavens Ontwikkelingsfonds voor Innovatie en Economie, investeert in verbouw, herbouw en verduurzaming van het oude havengebied. Dit draagt bij aan een aantrekkelijk vestigingsklimaat waardoor lokaal ondernemerschap en werkgelegenheid worden vergroot.
Kans voor de Veenkoloniën
In Kans voor de Veenkoloniën werken elf gemeenten in het oosten van Groningen en Drenthe aan het terugdringen van armoede in de regio en het doorbreken van de overdracht van armoede van generatie op generatie [10]. Die overdracht blijkt uit langlopend onderzoek. Sterk uit Armoede is één van de deelprojecten. Mensen met ervaring met armoede worden opgeleid tot ervaringsdeskundigen, die vervolgens aan het werk gaan om andere mensen in armoede te helpen. Ze denken ook mee met en adviseren aan professionals, werkgevers, beleidsmedewerkers, et cetera. In de Alliantie van Kracht werken dertig maatschappelijke organisaties, gemeenten en ervaringsdeskundigen samen om kennis te delen en te ontwikkelen, elkaar te informeren en samen te werken. Lokale projecten, gericht op het terugdringen van armoede, worden gevoed met kennis en ervaring vanuit de Alliantie. In Stadskanaal is er bijvoorbeeld een leerkring over de preventie van armoede en in Assen over maatschappelijke opvang en schuldhulpverlening.
Trendbreuk Zuid-Limburg
Ook Trendbreuk Zuid-Limburg richt zich op het doorbreken van intergenerationele overerving van achterstanden [11]. Onder het motto `van kinderwens tot kinderwens’ wordt bij iedere fase in de ontwikkeling van een kind bekeken hoe gezondheidskansen vergroot kunnen worden. In het programma Nu niet zwanger wordt bijvoorbeeld met jonge vrouwen en mannen gezocht naar mogelijkheden om ongewenste zwangerschap te voorkomen en daarmee kinderen een betere start te geven. Eén probleem voor vrouwen met geen of een te laag inkomen is dat anticonceptie vanaf achttien jaar niet (volledig) vergoed wordt [12]. In het programma wordt niet alleen naar aanvullende financiering gezocht voor dit concrete probleem, maar ook naar algemene mogelijkheden om een hoger en stabieler inkomen te verwerven. Bijvoorbeeld door het volgen van een opleiding of het vinden van (beter) betaald werk.
Lokale, regionale en landelijke lessen
De kern van het RVS-advies is dat er een langdurige en integrale aanpak van de onderliggende oorzaken van gezondheidsachterstanden nodig is, die zich richt op de gebieden waar de gezondheidsachterstanden het grootst zijn. Deze brede benadering van gezondheid ziet er in landelijke beleidsplannen anders uit dan in de praktijk van de maatschappelijk werker, re-integratiemedewerker, opvoedingsondersteuner of GGD-medewerker die mensen helpt met problemen op meerdere levensdomeinen. Op alle niveaus van beleid en uitvoering kan een bijdrage worden geleverd aan het vergroten van een gelijke kans op een gezond leven [13]. In deze paragraaf vertalen we de lessen uit ons advies naar de werkvloer, de stad, de regio en naar het landelijk niveau.
Individu en groep
Maatwerk is essentieel, zowel bij individuele hulpverlening als bij populatiegerichte interventies [14]. Op individueel niveau, in contact tussen professionals en huishoudens (individuen, stellen, gezinnen) moet het antwoord op de vraag wat nodig is om de kans op een gezond leven te vergroten vaak via een omweg worden gegeven.
Wat kinderen in gegoede wijken voor hebben op kinderen in kwetsbare wijken: huiswerkbegeleiding, clubs, sport.
Het antwoord kan zeer divers zijn: een vast inkomen, betaald werk, betere huisvesting, huiswerkbegeleiding, tegengaan van huiselijk geweld, et cetera. Op populatieniveau kunnen professionals en gemeentelijke beleidsambtenaren, zoveel mogelijk samen met de doelgroep, onderzoeken hoe de kans op een gezond leven voor een bepaalde groep kan worden vergroot. In Rotterdam-Zuid stelden ze zich de vraag wat kinderen in gegoede wijken voor hebben op kinderen op Zuid. Huiswerkbegeleiding, clubs, sport. En dus stelden ze zich als doel dat alle kinderen in Rotterdam-Zuid een verlengde schooldag krijgen. Zodat ook zij zich optimaal kunnen ontwikkelen, kunnen sporten en de kans krijgen een opleiding te volgen die bij hen past en die in de toekomst hopelijk tot meer bestaanszekerheid leidt.
Gemeente en regio
Lokaal en regionaal gaat het er ook om de blik te richten op wijken en dorpen [15]. Idealiter stellen gemeenten, maatschappelijke organisaties, ondernemers samen met bewoners een ‘diagnose’ op. Wat speelt er in deze wijk of in dit dorp? Wat vinden we belangrijk? Waar willen we naar toe? Gezamenlijk wordt een plan opgesteld, worden taken verdeeld, afspraken gemaakt over monitoring. Er wordt een aanpak op maat ontwikkeld, met professionals die nodig zijn om samen met de bewoners de plannen te realiseren. Dit kunnen sociaal werkers zijn, huisartsen of wijkverpleegkundigen, de politie, de leraren, lokale ondernemers, et cetera. Successen worden gevierd en plannen worden bijgesteld wanneer alles toch even anders loopt. Zowel bij de voorbereiding als de uitvoering is lokale en regionale samenwerking nodig tussen gemeente(n), maatschappelijke organisaties en financiers; voor de broodnodige bestuurskracht en doorzettingsmacht en voor de financiering.
Landelijk
In het advies bepleit de RVS dat landelijk verschillende ministeries vanuit hun eigen opdracht en missie een bijdrage leveren aan het terugdringen van gezondheidsachterstanden. Voor bestaanszekerheid is samenwerking nodig met zowel het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (werk en inkomen) als het ministerie van Economische Zaken (lokaal ondernemerschap). Kansengelijkheid in het onderwijs is een taak voor het ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschappen. Volkshuisvesting zit landelijk in de portefeuille van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties. En schone lucht is een zaak voor het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat. Vanuit de opdracht de volksgezondheid te beschermen en te bevorderen is het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport aanjager, verbinder, facilitator en toezichthouder.
Eerlijke kans
Van buurtteam tot parlement, van wethouder en directeur tot minister: als alle betrokken partijen vanuit hun eigen missie bijdragen aan het terugdringen van sociale ongelijkheid, zal dit positief uitwerken voor individuele gezondheidskansen. Gezondheidsachterstanden zijn niet beleidsresistent, de juiste aanpak wordt nog niet genoeg en nog niet consequent genoeg uitgevoerd. Hardnekkige en langdurige problemen los je niet op met enkelvoudige en kortdurende maatregelen. We moeten ons richten op de hele ijsberg en niet enkel op leefstijl. Om de sociale problematiek aan te pakken, die ten grondslag ligt aan gezondheidsachterstanden, is structurele inzet nodig die tot duurzame oplossingen leidt. Werk en inkomen zijn daarbij cruciaal. Bestaanszekerheid is de basis voor een betere kans op een gezond leven. Met het advies Een eerlijke kans op gezond leven maakt de RVS inzichtelijk dat een trendbreuk geen droomscenario hoeft te blijven als we op alle beleidsniveaus en in meerdere beleidsdomeinen de krachten bundelen.
Aletta Winsemius, Ellen Grootegoed, Erik Dannenberg en Liesbeth-Noordegraaf-Eelens zijn alle vier verbonden aan de Raad voor Volksgezondheid & Samenleving. Contact: Aletta Winsemius | a.winsemius@raadrvs.nl
Noten
[1] Kom op voor de meest kwetsbare gebieden | G40 Stedennetwerk.
[2] Raad voor Volksgezondheid & Samenleving (2021) Een eerlijke kans op gezond leven. Een eerlijke kans op gezond leven | Advies | Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (raadrvs.nl)
[3] Gezondheidsverschillen | Volksgezondheid Toekomst Verkenning (vtv2018.nl)
[4] Kansenkaart
[6] Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid. Weten is nog geen doen. Een realistisch perspectief op redzaamheid. Den Haag: WRR; 2017.
[7] Dam J Ten. Armoede, stress en gezondheid. Windesheim: Lectoraat Hogeschool Windesheim; 2018.
[8] Droomers, M., N. Hoeymans, A. Verweij en K. Stronks (2015) Wat is de potentiële gezondheidswinst van veranderingen in maatschappelijke determinanten van gezondheid? Review over de invloed van veranderingen in maatschappelijke determinanten op gezondheid. In: TSG jaargang 93 nr 4, pp.129-146. Zie ook: Het basisinkomen blijkt een medicijn: een betere gezondheid en meer mensen vinden een baan | Trouw.
[9] NPRZ – Nationaal Programma Rotterdam Zuid
[10] Kans voor de Veenkoloniën – Homepage (kvdvk.nl)
[11] Home | Trendbreuk Zuid-Limburg (trendbreukzuidlimburg.nl)
[12] Anticonceptiemiddelen zoals de pil zitten in het basispakket voor vrouwen tot 18 jaar. Tussen 18 en 21 jaar vallen ze onder het eigen risico. Daarna komen ze voor eigen risico of moet er een aanvullende verzekering worden afgesloten. Een abortus wordt onder voorwaarden wel vergoed door de verzekeraar.
[13] Deze kansengelijkheid wordt ook wel met de term equity aangeduid.
[14] (Niet) Iedereen Telt Mee – Pharos
[15] Het volgende is gebaseerd op inzichten uit GezondIn en informatie over integraal werken op het Loket Gezond Leven van het RIVM.
